医療事故などを防ぐために必要な事

あってはならない医療事故。 紛らわしい名前の薬が複数あり、それぞれ使用用途も効用も違う。それでも管理しきらなければならないのが薬剤師の仕事です。

けれども薬剤師は機械ではないので、ミスがないとは言い切れません。 近年、医療事故に伴う訴訟が増えています。 訴訟の場合、重要不可欠なものが「正確な服薬指導記録」です。 例えばmgとgは処方された単位を間違えた場合、濃度1000倍も違ってくるのです。

そうした医療事故を防ぐためにも、記録は重要になります。 薬剤師による医療事故は過失責任が明らかなため、訴訟に至ることはほとんどありません。しかし、前例として一文字違いの薬剤の投与をし、がん患者が死亡した事故がありました。

このミスは、医師の処方した間違った薬剤をそのまま薬剤師が確認もせず処方したことにより発生したのです。その時の書類は、投与予定の薬剤を投与したと記録に残っていますので、責任は薬剤師にもあるのです。

さてヒヤリ・ハットという言葉を聞いたことがありますか。 人為的なミスが発生したが、結果として被害が出なかった事例に使われる言葉です。ですから上記のような医療ミスとは意味が違います。

一番多いのは、調剤時に数量間違いという問題です。発見者のほとんどは調剤した本人およびそのスタッフで、患者に実施前に発見されます。この問題の対策としてできることは、複数による確認です。また表記の工夫も対策の一つでしょう。

そして再度このようなヒヤリ・ハットが起きたり事故に繋がらないよう、スタッフ全員で情報の共有をすることは大事です。 ヒヤリ・ハットも医療事故もそうですが、まず薬剤師の責任として、処方箋に疑問を感じた場合は処方医に疑義照会をすることです。

そして処方箋、処方剤、ラベルと照合し、複数のスタッフにより確認作業をすること。 なにより、患者の状態をやり取りする中で正確な記録と管理を怠らないことです。 そうすれば同じようなミスを防ぐことになるのです。

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